La santé publique et les flux financiers illicites en provenance d'Afrique
L'Oms a recommandé de remettre d'aplomb le système de santé des pays touchés par Ebola, pour faire face non seulement à l'avenir à ce type de crise, mais aussi pour permettre aux populations de disposer d'un système national de santé correct. Nous ne pouvons qu'y abonder, mais à condition aussi d'être en capacité de faire un diagnostic sans complaisance des maux qui ont abouti à cette situation, les flux financiers illicites pouvant être l'une des problématiques sérieuses à étudier.
Un groupe de haut niveau dirigé par Thabo Mbeki a rendu, le 1er février 2015, à Addis-Abeba son rapport final (1) sur les flux financiers illicites (il s’agit des capitaux acquis, transférés ou utilisés illégalement) en provenance d'Afrique. On y apprend par exemple :
− que les flux financiers illicites (Ffi) représenteraient un montant supérieur au montant de l'aide au développement (plus de 50 milliard de dollars US versus 46 en 2012) ;
− que les montants auraient triplé de 2001 à 2010 (de 20 à 60 milliards de dollars).
Ce rapport est particulièrement intéressant par les statistiques qu'il propose par pays, par ses analyses et ses propositions. Nous nous sommes particulièrement intéressé à l'impact potentiel de ces Ffi sur la santé en Afrique, en utilisant des éléments du rapport complétés par nos propres constats.
PEU DE PAYS EN CAPACITE D'ATTEINDRE L'OMD N°4, L'IMPACT POTENTIEL DES FLUX FINANCIERS ILLICITES A ETUDIER
L'Objectif du millénaire pour le développement (Omd) n°4, qui est relatif à la diminution de la mortalité infanto-juvénile et constitue un bon indicateur de synthèse de la qualité des systèmes de santé, se proposait d'atteindre une baisse de 66% de 1990 à 2015, soit environ 4,2% de baisse annuelle sur la période. Cet objectif a été atteint (et dépassé) dans l'histoire récente par des pays européens, asiatiques, sud-américains ou même d'Afrique du Nord, sur des périodes importantes ; ceci avec des revenus par habitant différenciés. Or, l'Omd n°4 ne sera pas atteint à échéance pour de très nombreux pays sub-sahariens.
Dans l'un de ses chapitres, le rapport sur les Ffi met en parallèle les taux de baisse annuelle de la mortalité infanto-juvénile constatés de 2000 à 2011 et le montant des flux financiers illicites estimés par rapport au Pib des pays subsahariens.
Si l'on prend les pays présentant (selon le rapport) les Ffi plus élevés et ceux ayant les plus faibles, on constate en établissant le tableau ci-dessous :
Pays avec des flux financiers illicites faibles Pays avec des flux financiers illicites forts
c c PZ
Si les flux financiers illicites estimés dans ce rapport sont exacts, et si bien entendu il faille analyser au cas par cas chaque pays, on peut quand même considérer que ceux-ci pourraient avoir un impact assez sensible sur la performance globale de l'Omd n°4. Les Ffi pourraient notamment entrainer :
− un manque à gagner significatif pour les états à financer la santé publique ;
− une augmentation significative des inégalités de revenus du fait de distorsions fiscales ;
− une faible volonté d'avoir des politiques publiques transparentes, notamment pour les opinions publiques.
L'INSUFFISANCE DU FINANCEMENT DE LA SANTE PUBLIQUE EN AFRIQUE, LE PROBLEME DE LA FRAGMENTATION
En 2001, les chefs d'Etats africains signaient l'engagement dit d'Abuja, qui prévoyait en particulier un financement de la santé à hauteur de 15% du budget national. Même si on peut discuter la pertinence de cette cible, il montrait néanmoins un engagement fort pour investir bien davantage dans la santé. Dans le même temps, la déclaration des chefs d'Etats africains demandait aux pays donateurs de respecter leur engagement de consacrer 0,7% du produit national brut (Pnb) à l'aide publique au développement et à annuler la dette extérieure africaine.
On note qu'en 2015, peu de pays subsahariens sont en accord avec cet engagement de 15%, certains ayant des investissements toujours faibles. Il convient de préciser par ailleurs que la plupart des pays riches sont bien en dessous du seuil de 0,7% de leur Pnb pour l'aide au développement.
Dans son rapport sur la santé dans le monde pour l'année 2008 (2), l'Oms dénonçait « des systèmes de santé qu'on laisse dériver vers une marchandisation dérégulée » et regrettait l'augmentation de la fragmentation des programmes de santé. Ce constat n'est malheureusement qu'une tendance de fond qui s'est poursuivie.
Face à des investissements insuffisants dans la santé, certains acteurs ont considéré qu'il était utile d'étudier les privatisations dans la santé et de promouvoir les Ppp (partenariats public-privés). C'est qu'il existe un risque de voir les pays à mauvaise gouvernance incités à promouvoir encore davantage le secteur privé, ce qui ne peut qu'exacerber les inégalités de santé et la perte de contrôle de la santé publique par les états.
On observe enfin un nombre croissant d'associations de patients de plus en plus impliquées dans les stratégies de santé, en particulier celles qui sont structurées internationalement, mais qui souvent sont directement financées par l'industrie pharmaceutique et qui favorise des approches très spécifiques au détriment d'une vision intégrée de la santé publique. A chaque groupe de bâtir des alliances internationales, avec l'appui du secteur privé, pour peser ensuite sur les stratégies de santé publique, le système étant devenu clairement libéral.
Du fait de cette multiplication des initiatives, il devient parfois bien difficile d'y voir clair, pays par pays, sur les principales causes de mortalité et de mesurer l'effort des programmes de santé par rapport à ces enjeux. Certaines causes sont clairement sous-évaluées par rapport à d'autres, les informations publiées sur les sites des ministères de la Santé étant souvent partielles ; dans tous les cas très influencées par les alliances internationales et les stratégies qu'elles impulsent.
LA GUINEE DANS LE CONTEXTE EBOLA
UN FINANCEMENT FAIBLE DE LA SANTE ET DES FLUX FINANCIERS ILLICITES ELEVES
La Guinée fait partie des trois pays d'Afrique de l'Ouest au centre de l'actualité Ebola, avec la Sierra Leone et le Libéria.
La plupart des acteurs de santé ont constaté, en pleine crise Ebola, que le système national de santé publique de Guinée était défaillant et sous pratiquement toutes ses composantes, y compris pour les soins dits primaires, ou du moins pas en capacité d'affronter correctement une telle crise. Il convient aussi de mentionner que les 9 000 décès estimés dus à Ebola, pour ces trois pays, ne doivent surtout pas masquer le nombre inconnus de décès liés à toutes les autres causes et qui ont été certainement significatives du fait de la mobilisation des maigres ressources nationales sur Ebola.
Le rapport sur les flux financiers illicites nous propose un taux de 9% par rapport au Pib pour la Guinée, ce qui est un chiffre très élevé. Dans le même temps, le site de l'Oms suggère un taux de budget de la santé par rapport au budget national pour la Guinée d'environ 6% (l'engagement d'Abuja parlait, rappelons-le, d'une cible de 15%), ce qui n'est pas si important et on est bien entendu tenté de rapprocher les deux chiffres.
La Guinée est un pays minier. A ce titre, on pourra lire avec intérêt ce passage du rapport qui ne cible pas un pays en particulier mais parle en général du secteur minier : «La dépendance à l’égard des industries extractives en Afrique, pour les recettes publiques comme pour les recettes d’exportation, signifie habituellement que le secteur minier exerce un pouvoir discrétionnaire et une influence politique importants. C’est la source des contrats secrets, inégaux, que les pays africains concluent avec les sociétés minières multinationales. Ces contrats, à leur tour, compromettent la recherche de la transparence et de la responsabilisation dans le secteur minier. »
On observe également, en Guinée, que le Fonds mondial, focalisé sur trois maladies (Vih/sida, tuberculose, paludisme) dépense des sommes importantes, et qui sont assez comparables, parallèlement, à celles du ministère de la Santé, alors même que les structures publiques de santé publique sont considérées comme défaillantes.
L'Oms a recommandé de remettre d'aplomb le système de santé des pays touchés par Ebola pour faire face non seulement à l'avenir à ce type de crise, mais aussi pour permettre aux populations de disposer d'un système national de santé correct. Nous ne pouvons qu'y abonder, mais à condition aussi d'être en capacité de faire un diagnostic sans complaisance des maux qui ont abouti à cette situation, les flux financiers illicites pouvant être l'une des problématiques sérieuses à étudier. Faute de vouloir rendre le système totalement transparent, les mêmes maux risquent de produire les mêmes effets en Guinée ou dans d'autres pays.
LES PARADIS FISCAUX POINTES DU DOIGT PAR DES ACTEURS DE LA SOCIETE CIVILE
Depuis de nombreuses années, des acteurs de la société civile pointent du doigt la responsabilité de pays à fiscalité opaque (ou parfois appelés non coopératifs), recueillant aussi bien des capitaux issus de pays pauvres que de pays en développement. La plateforme pour l'arrêt des paradis fiscaux met en avant le fait que les pays pauvres sont sérieusement défavorisés par ces transferts (3). On peut aussi faire référence au palmarès établi par l'organisation Tax Justice Network (4) qui classe les pays selon leur faible transparence et l'importance des montants considérés.
Dans les six premiers pays du classement, on relève ainsi :
− deux pays européens : la Suisse et le Luxembourg ;
− deux pays asiatiques : Singapour et Hong Kong ;
− deux pays des Amériques : Etats Unis et Îles Caïmans (dépendent du Royaume Uni).
L'aide au développement serait-il ainsi un marché de dupes pour les Africains, à savoir que ce qui est versé aux pays africains au travers des différents outils de coopération, à grand frais de communication, serait très en dessous des montants qui fuient l'Afrique et vont se placer sur des paradis fiscaux à l'extérieur du continent ?
On relève ce passage du rapport sur les Ffi qui note le plus grand risque de transactions illicites avec des pays qui pratiquent davantage le secret financier:
« Par exemple, le risque de flux financiers illicites inhérent à un échange commercial portant sur des marchandises avec la Suisse, est sensiblement plus élevé qu’une transaction équivalente avec la Suède ; de même, les transactions intragroupes d’une entreprise multinationale ayant une filiale aux Bermudes comportent un risque bien plus grand qu’avec une filiale située au Brésil. Cela ne signifie pas bien sûr que les échanges commerciaux avec la Suisse sont tous illicites, et ne signifie pas non plus que toutes les entreprises multinationales ayant des filiales aux Bermudes se livrent à la fraude fiscale. Cependant, plus la transparence de la juridiction du partenaire est grande dans une transaction bilatérale donnée, plus le risque est faible que quelque chose soit dissimulé, toutes choses étant égales par ailleurs. Toutes les transactions qui sont moins que transparentes ne sont pas illicites, mais la probabilité que des transactions illicites soient présentes dans un flux financier peu transparent sera plus élevée. En d’autres termes, plus le degré d’opacité est prononcé, plus le risque de flux financiers illicites est grand. »
Ainsi que celui-ci qui nous semble très pertinent sur la contradiction de certains pays quand à leur volonté affichée d'Aide au développement :
« La cohérence des politiques est une autre victime des flux financiers illicites. Il est quelque peu contradictoire, pour les pays développés, de continuer à fournir une assistance technique et une aide au développement (bien qu’en diminution) à l’Afrique tout en maintenant une réglementation fiscale qui rend possible une saignée des ressources du continent africain par le canal des flux financiers illicites. Il serait plus utile d’entreprendre une analyse de l’impact des systèmes fiscaux des pays développés sur les pays africains. Dans le même esprit, la Commission norvégienne des paradis fiscaux a révélé que certains organismes de développement effectuaient en fait des investissements dans des juridictions appliquant le secret bancaire. Cette pratique doit être combattue et il faut se défaire des investissements en question. »
Ceci est d'autant plus préjudiciable, que les inégalités de revenus en Afrique sont particulièrement élevées. Les inégalités de revenus constituent par exemple l'un des déterminants sociaux les plus importants ayant un impact sur la santé des populations. Quelle est la réelle volonté des pays qui sont visés par les acteurs de la société civile pour permettre un développement harmonieux des pays les plus pauvres.
LES POST OMD, LE BESOIN DE PROMOUVOIR LA TRANSPARENCE ET DES SYSTEMES DE SANTE HOLISTIQUES
Le projet des Nations Unis pour les Objectifs du millénaire pour le éveloppement prendra fin en décembre 2015. Bien que nous sachions que les OMD ne seront pas atteints sur nombre de pays, en particulier les plus pauvres, nous n'avons pas réellement vu de diagnostic approfondi sur les raisons de cet échec. Au lieu de cela, de nouveaux objectifs viendront remplacer les anciens.
De nombreuses critiques ont été faites sur les Omd, certains acteurs considérant qu'il était préférable de se focaliser sur les origines du sous-développement plutôt que de fixer des objectifs mesurables sur quelques points particuliers même s'ils sont très importants.
Par ailleurs, il est dommageable de constater que la plupart des organisations internationales impliquées de manière directe ou indirecte dans la santé en Afrique ne proposent pas de modèle cohérent et intégré de santé publique. On est principalement face à un grand nombre de recommandations isolées venant des différents acteurs, de programmes présentés comme innovants mais dont on voit mal la logique de cohérence, avec des déséquilibres majeurs entre maladies et des pans entiers des composants de la santé publique sous utilisés (la prévention, la promotion de la santé, les déterminants sociaux de la santé). De ces approches, on constate des stratégies de santé nationales africaines très déséquilibrées, avec des discriminations de plus en plus fortes selon les maladies ou selon les revenus des patients.
Que ce soit dans la manière dont les stratégies nationales de santé en Afrique sont élaborées ou que ce soit dans leur financement, il y a un réel besoin de transparence qui aujourd'hui fait défaut. On peut estimer que cette opacité dans les stratégies de santé a joué défavorablement dans la performance de la santé et la sous-performance des OMD.
Le rapport sur les Ffi note ce paradoxe ou contradiction dans l'aide internationale pour l'atteinte des Omd, alors que les Ffi n'étaient pas adressés :
« Actuellement, la coopération internationale est insuffisante pour s’attaquer aux flux financiers illicites. Il est bien connu que les Omd n’ont rien dit des flux financiers illicites, mais pourtant la tendance à l’augmentation de ces flux en provenance d’Afrique était constatée au moment même où on s’efforçait d’accélérer la réalisation des Omd avant la date limite de 2015. Alors que les flux financiers illicites ne sont pas la seule cause de l’échec dans la réalisation des Omd, ils ont certainement contribué aux difficultés financières qui ont retardé la réalisation de ces nobles objectifs. »
Quels que soient les choix qui seront faits pour les post Omd, il devient crucial de mettre en avant la nécessité d'avoir des politiques de santé publique totalement transparentes et éthiques. Ceci ne pourra se faire qu'en présentant de manière claire comment l'ensemble des composantes de la santé publique (prévention, promotion de la santé, soins, déterminants sociaux) sont pris en compte et articulés d'une manière logique et holistique.
LE ROLE DE LA “COMMUNAUTE INTERNATIONALE”, LE RISQUE DE PERTE DE CREDIBILITE VOIRE DE LEGITIMITE
Il n'est pas neutre également de noter qu'un grand nombre d'organisations internationales ont leur siège basés dans des pays qui peuvent être mal notés pour leur transparence financière par les acteurs de la société civile spécialisés dans la lutte contre les paradis fiscaux. Il faut, à ce titre, se demander quelle peut être la capacité de ces organisations à exiger une transparence totale sur les flux financiers illicites.
Il faut, par ailleurs, se poser la question vis-à-vis de ces grandes institutions internationales, dont certaines exigent par orthodoxie financière aux pays pauvres de limiter les budgets publiques alors qu'elles ont certainement dans le même temps une parfaite connaissance, du fait même de leur expertise internationale spécifique, des fuites de capitaux de manière illicite.
En Europe, on observe des tensions extrêmement fortes entre pays européens qui découvrent que certains partenaires ont mis en place des mécanismes fiscaux secrets en faveur de multinationales, pouvant créer ainsi des distorsions de concurrence. Ces faits sont de nature à faire monter les populismes et peuvent même remettre en cause la nature démocratique, si rien n'est fait. Dans le même ordre d'idée, quelle peut être la perception des populations africaines sur la communauté internationale lorsqu'elle voit l'importance des flux financiers illicites qui quittent leurs pays pour des paradis fiscaux en dehors du continent alors même que les budgets dans la santé et l'éducation restent insuffisants ?
Il convient d'y prendre garde, faute de quoi la perte de crédibilité (voire de légitimité) des organisations internationales pourrait s'avérer irréversible, de même que la croyance dans des institutions démocratiques.
Pour cela, les organisations internationales seraient peut être inspirées de se focaliser déjà sur les partenariats public-public et d'être indépendants des différents flux financiers privés qui pourraient leur faire perdre leur indépendance, et dans certains cas de leur intégrité en cas de conflits d'intérêts trop significatifs. Si la notion d'aide au développement a un sens, elle doit être placée sous le signe de la totale transparence vis à vis de l'opinion publique.
CONCLUSION
Le rapport du groupe de haut niveau sur les flux financiers illicites en provenance d'Afrique nous donne des informations importantes sur l'étendue de ce phénomène et suggère également, thèse que nous soutenons, qu'elle a pu avoir un impact sur la performance des systèmes de santé. La communauté internationale est directement interpellée par le fait que de nombreux pays non africains sont peu ou pas transparents sur les flux financiers et souvent destinataires de ces fonds.
Plutôt que de s'attaquer à ce phénomène dont la croissance a été importante ces dernières années et plus forte que la croissance des économies africaines selon le rapport, nous avons assisté à des mouvements de promotion de la santé privé et l'arrivée de nouveaux acteurs qui ont encore favorisé la fragmentation de la santé publique. Ces deux éléments conjugués n'ont pas aidé à faire émerger une santé publique forte et de qualité pour tous en Afrique, à réduire les inégalités de santé, bien au contraire.
A l'avenir, nous considérons que les flux financiers illicites devraient être fermement combattus au nord et au sud. Nous estimons indispensable à ce stade que les organisations internationales favorisent la souveraineté des états africains sur deux points essentiels :
− en les aidant à stopper les flux financiers illicites à destination des paradis fiscaux pour les réorienter vers le financement des politiques publiques, dont la santé ;
− en coupant le cordon ombilical de la tutelle de l'aide en santé, et en leur permettant de disposer de stratégies de santé publiques fortes et holistiques et qui adressent pays par pays les problèmes de santé spécifiques des populations.
En l'absence de ces deux éléments qui devraient figurer dans les post Omd, la communauté internationale pourrait perdre sa crédibilité et éventuellement sa légitimité dans sa capacité à aider les pays africains pour une santé publique efficace et destinée à toutes les populations. La crise Ebola en Afrique de l'Ouest doit à ce niveau être considérée comme un sérieux avertissement.
Il convient ainsi de revenir aux fondamentaux et s'assurer que l'accès à la santé reste un droit, seuls les structures publiques à bonne gouvernance sont en capacité de faire respecter ce principe. Les dérives de la santé publique et l'augmentation croissante des flux financiers illicites sont de nature à dissoudre ce droit fondamental et à considérer que l'accès à la santé est un service comme un autre.
NOTES
1) Rapport final sur les flux financiers illicites en provenance d'Afrique
http://www.uneca.org/sites/default/files/publications/ffi_rapport_francais.pdf
2) Rapport sur la santé dans le monde en 2008 (OMS)
http://www.who.int/whr/2008/fr/
3) Les 10 propositions de la campagne « Stop paradis fiscaux »
http://www.stopparadisfiscaux.fr/nos-propositions/article/les-10-propositions-de-la-campagne
4) Classement du Tax Justice Network sur le secret financier
http://www.financialsecrecyindex.com
CE TEXTE VOUS A ETE PROPOSE PAR PAMBAZUKA NEWS
* Ne vous faites pas seulement offrir Pambazuka ! Devenez un Ami de Pambazuka et faites un don MAINTENANT pour aider à maintenir Pambazuka LIBRE et INDEPENDANT !
http://pambazuka.org/en/friends.php
** Bertrand Livinec, World Public Health Association
*** Veuillez envoyer vos commentaires à [email protected] ou commentez en ligne sur le site de Pambazuka News
**** Les opinions exprimées dans les textes reflètent les points de vue des auteurs et ne sont pas nécessairement celles de la rédaction de Pambazuka News